1、申請(qǐng)人信息

姓名

性別

出生地點(diǎn)

出生日期

            年      月      日

國(guó)籍

職業(yè)

所持證件

□中華人民共和國(guó)護(hù)照  □香港特區(qū)護(hù)照  □澳門特區(qū)護(hù)照  □其他種類證件（如旅行證等）

證件號(hào)碼（非護(hù)照請(qǐng)注明證件種類和號(hào)碼）

現(xiàn)工作或?qū)W習(xí)

機(jī)構(gòu)名稱

現(xiàn)住址

國(guó)外長(zhǎng)期

居留種類

國(guó)外長(zhǎng)期

居留有效期

電子郵箱

手機(jī)號(hào)碼

座機(jī)號(hào)碼

2、公證內(nèi)容（請(qǐng)選擇對(duì)應(yīng)項(xiàng)目劃√）

□房產(chǎn)； □非房產(chǎn)類委托； □非房產(chǎn)類聲明； □婚姻； □國(guó)籍； □有法律意義的文書上簽名、印鑒屬實(shí)；

□有法律意義的文書復(fù)印件與原件、譯文與原文相符； □其他，請(qǐng)注明：

3、公證書使用目的和使用地點(diǎn)

使用目的

□婚姻；  □寄養(yǎng)；  □房產(chǎn)買賣；  □訴訟；

□其他，請(qǐng)注明：

使用國(guó)家

或地區(qū)

4、提交材料及申辦公證書份數(shù)

□護(hù)照； □居留證； □房產(chǎn)證； □結(jié)婚證；

□其他提交的材料（請(qǐng)注明）：

申辦公證書份數(shù)

5、申請(qǐng)辦理方式（加急和特急服務(wù)須經(jīng)領(lǐng)事官員批準(zhǔn)，并將加收費(fèi)用）

□ 普通（X個(gè)工作日可取件）

□ 加急（X個(gè)工作日可取件）

□ 特急（X個(gè)工作日可取件）

6、備注欄：申請(qǐng)人如有其他需說明事項(xiàng)，請(qǐng)用簡(jiǎn)短文字表述

7、聲明及簽名

   （1）我聲明，我已閱讀并理解此表所有內(nèi)容要求，并愿就所填寫信息和申請(qǐng)材料的真實(shí)性、合法性承擔(dān)一切法律后果。

   （2）我理解，能否辦理公證、能否辦理加急或特急業(yè)務(wù)將由領(lǐng)事官員根據(jù)有關(guān)情況做出決定。如遇復(fù)雜個(gè)案，取證時(shí)間不定。如我或我的代辦人超過6個(gè)月仍未前來領(lǐng)取已辦妥的公證書，我將承擔(dān)公證書和申請(qǐng)材料被銷毀等一切后果。

   （3）如系申辦聲明書/委托書公證，我已閱讀《聲明書公證告知書》/《委托書公證告知書》。

   （4）我已了解，根據(jù)《中華人民共和國(guó)公證法》第44條，當(dāng)事人以及其他個(gè)人或者組織如有提供虛假證明材料騙取公證書、利用虛假公證書從事欺詐活動(dòng)、偽造變?cè)旎蛘哔I賣偽造變?cè)斓墓C書、公證機(jī)構(gòu)印章行為之一，給他人造成損失的，依法承擔(dān)民事責(zé)任；違反治安管理的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。    

                申請(qǐng)人簽名：              申請(qǐng)日期：     年   月   日

8、代辦人信息（★代辦人指受申請(qǐng)人委托，代表其向駐外使領(lǐng)館遞交公證申請(qǐng)者。

               聲明、委托、簽字、指紋等須本人親自來館辦理的公證不得由他人代辦。）

姓名

性別

國(guó)籍

職業(yè)

身份證件

□護(hù)照，號(hào)碼：

□其他，請(qǐng)注明種類和號(hào)碼：

與申請(qǐng)人關(guān)系

住址

電子郵箱

手機(jī)號(hào)碼

座機(jī)號(hào)碼

            代辦人簽名：              申請(qǐng)日期：     年   月   日